眼睛是心灵的窗户,是人类观察世界了解世界的重要工具,是人体最重要的器官之一。而黄斑是眼睛视觉最敏锐的部位。黄斑病变,尤其黄斑脉络膜新生血管病变引起视力明显下降,视物变形,有黑影出现,如不及时治疗将导致视力严重丧失甚至失明。由于黄斑位置的特殊性,其治疗目前是国际性的难题。由于治疗效果差,患者常承受生活工作压力,常有不同程度的焦虑,绝望,忧郁,失眠等心理反应。光动力疗法是目前国际上治疗这一类疾病的最先进的方法。但是光动力疗法价格昂贵(一次大约一万四千元),而且需要多次治疗,也不能预防疾病再次复发。此时良好的医患沟通能使病人感受医护人员的关心和理解,使患者情绪稳定,得到心理满足[1-2]。因此要使患者配合光动力的治疗,医患之间互相理解,加强医患双方沟通是非常必要的[3]。一.光动力治疗前的医患双方沟通(一)提供治疗真实信息获得患者信任[4]:首先告知患者光动力疗法原理是指光敏剂维速达尔经静脉注射定时、定量进入血液循环,到达眼底黄斑区脉络膜新生血管处聚集。然后经特定波长的激光照射,产生光化学反应,使新生血管栓塞、萎缩[5]。光动力疗法中激光能量很低,不会对正常组织产生损伤[6]。光动力疗法效果取决于三个参数:光敏剂的组织浓度、自光敏剂摄入到暴露于光源时间的间隔和释放的光剂量[7]。光动力疗法的应用使黄斑区脉络膜新生血管患者有了一种安全有效的治疗方法,使提高或保持患者现有视力成为可能,提高患者生活质量。有关眼底脉络膜新生血管病变光动力治疗国内外已有报道并取得较好效果[8-12]。客观介绍光动力疗法及其它治疗方法的优点缺点,包括价格,疗效,副作用,疗程等等,让患者对病变发生机理及治疗原理有全面真实的了解。然后向患者讲解治疗实际操作过程;向患者提供治疗过程中各种主观的真实感受,可能出现的问题及医护人员所采取的相应的措施。有研究表明向患者提供真实信息,给患者制定周密,充满希望的治疗计划,能使患者对医生的治疗高度信任。向患者详细介绍有关细节,可消除患者一些错误的观念。医生与患者沟通不要使用医学术语,鼓励患者多提问,允许家属在场,解除患者紧张。最后治疗需要患者本人或家属在知情同意书上签字。(二)加强和患者家属之间的沟通:可以允许患者家属参加医患之间的交流和讨论,家属有时可能提供疾病的一些信息,能够更加冷静和理智思考问题。有些患者考虑家庭经济条件,常常有放弃治疗的想法。这时候家属的支持则非常关键。可向家属发放一些科普读物及告诉相关网站,使家属了解光动力治疗相关知识,了解治疗的必要性。鼓励患者积极治疗,树立战胜疾病的信心。由于光动力治疗需要避光,因此要家属携带治疗所需的遮光物品如深色太阳镜、长裤、手套、深色袜子。而且要监督患者5天内不要外出,避免使用强光直接照射,以免发生光毒性反应。要告知涂防晒用品无效。病人如有肝、肾疾病,排泄较慢,可能延长皮肤避光时间。另外告知四环素类、磺胺类药物、噻嗪类利尿剂、降压药、甘露醇、乙醇、钙通道阻滞剂、多粘菌素B等药物会影响光动力疗效,在治疗期间应避免应用。二.光动力治疗期间医患双方沟通由于患者对光动力治疗了解较少,对治疗有恐惧及紧张心理,加上患眼病后担心预后及经济压力较大,心理负担很重。要详细告诉患者治疗每一步骤,消除病人顾虑,取得信任,更好配合治疗。由于光动力疗法价格昂贵,且需要定时、定量,匀速输入静脉内,因而一次性成功注射显得非常重要。一旦药物渗出血管外将造成局部严重疼痛,皮肤及组织肿胀,还会因剂量不足造成眼底病变治疗效果下降。光敏剂输注后15分钟进行激光照射,治疗中要求患者配合固定好头部位置,以保证照射时眼底病变部位不会偏移。 如在治疗中出现注射部位药物渗漏、皮肤肿胀、疼痛、变色,则立即停止注射。尽快选择另外静脉,重新在输液15分钟后开始激光治疗。在药物渗漏的局部涂消炎药膏,局部冷敷,局部避光,直至局部肿胀变色消失为止。病人的良好配合是取得满意疗效的重要因素之一。三.光动力治疗后的医患双方沟通治疗结束后嘱病人休息片刻,告诉病人药物会在3天内排泄完毕,要在5天内避免强光照射,不要外出,避免看电视,以免发生光敏性皮炎,告之正常饮食。有极少数患者在治疗后可出现视力下降,视网膜出血,背痛等,要立即与医生联系。嘱患者术后定时复查。治疗后嘱患者戴上避光物品,检查有无皮肤裸露,确保安全。避免出现全身及局部的不良反应,以期取得良好的疗效。部分患者经过治疗后视力改善,症状消失,常常错误认为治愈,出现不遵医嘱,放纵自己等情况。这时候医生要告诫病人病状可能复发,要定期复查,同时养成良好的生活习惯,避免不良嗜好。部分患者治疗效果不理想,常出现焦虑情绪。医生要和患者及时沟通,讨论治疗的次数,制定再次治疗计划。要发挥患者主观能动性,培养乐观情绪,战胜疾病,恢复健康。光动力疗法不仅需要医护人员密切配合,而且更需要医患双方配合沟通。医患关系中双方主体都是现实中有个性,有尊严的活生生的人,医患关系的内涵随着社会的进步被不断丰富和更新[13-15]。面对医学模式的演化,关注人们需求的变化,重视和坚持人性化的医疗服务是非常必要的。因此,不仅要重视和病人的交流,认真负责地处理疾病,还要关注患者及家属的心理需求[16-17]。只有真正做到医患双方的平等和尊重,进行心与心的沟通,才能减少冲突,才能建立和谐的医患关系。
眼底血管造影技术在国内已广泛应用,眼底荧光素钠和吲哚菁绿同步血管造影将大大提高视网膜脉络膜疾病的诊断率,对指导眼底病的治疗有重大意义。单独荧光素钠血管造影或吲哚菁绿血管造影所发生的不良反应已多有许多报道[1]。笔者曾对正常人群荧光素钠和吲哚菁绿同步造影所发生的不良反应进行报道[2],本文回顾分析350例具有药物过敏史患者进行同步血管造影检查中发生的不良反应,评价该类患者造影是否安全,总结如下。1 资料与方法1.1一般资料2007年2月至2009年8月在浙江大学医学院附属第二医院眼科中心接受荧光素钠和吲哚菁绿同步血管造影具有药物过敏史患者共350例。其中男223例,女127例,年龄19岁~75岁。同期进行造影而没有药物过敏史患者有2205例。药物过敏情况:其中青霉素过敏160例,磺胺类过敏74例,头孢氨苄过敏50例;氨基甙类26例;2种或2种以上药物过敏者25例,不能确定过敏药物种类15例。眼科病种构成:黄斑变性73例,中心性浆液性脉络膜视网膜病变66例,视神经病变31例,糖尿病视网膜病变39例,中央静脉及分支静脉阻塞58例,中心性渗出性脉络膜视网膜病变46例,其他眼病37例。1.2方法1.2.1 造影操作方法对需要造影的患者,详细记录药物过敏史的种类。要详细检查有无眼科及全身禁忌症,包括闭角型青光眼、过敏性哮喘、严重高血压、肝功能衰竭、尿毒症及孕妇。造影前患者必需签署知情同意书而且该研究经医院伦理委员会批准。用复方托品酰胺充分散瞳,视网膜造影剂为美国爱尔康公司的历设得5 mL/支,质量百分数为10%的荧光素钠,脉络膜造影剂为沈阳济世制药厂的吲哚菁绿25 mg/支。抽取溶解后吲哚菁绿液和荧光素钠液各0.1 mL再吸入注射用水至5 mL,注入患者的肘前或手背静脉。15min后如无不良反应发生,快速推注2种造影剂,采用德国海德堡造影仪进行同步检查,观察记录检查过程出现的不良反应。1.2.2 不良反应判断标准视网膜造影不良反应分为3类。轻度反应:恶心呕吐,喷嚏,瘙痒等,不需治疗。中度反应:荨麻疹,晕厥,血栓性静脉炎,发热,局部组织坏死等,需药物治疗,可逐渐消退。重度反应:可累及心脏、呼吸、神经系统,甚至导致死亡,要积极治疗。1.3 统计学方法 用百分率来表示发生不良反应的概率,采用X2评价有药物过敏史人群和同期无药物过敏史人群进行造影发生不良反应的差异及各种药物过敏史之间的关系。2 结果本组350例具有药物过敏史患者,造影过程中发生不良反应25例,占总检查人数的7.14%。同期没有药物过敏史而进行造影的患者有2205例,有97例出现不良反应,占总检查人数的4.31%。其中轻度反应有78例,占80.4%;中度反应有21例,占21.6%;重度反应则没有发生。正常人群使用荧光素钠和吲哚菁绿同步造影不良反应率报道为5.20%[2] 。统计学分析有药物过敏史和同期无药物过敏史人群之间不良反应率的差异有统计学意义(X2=5,P<0.05),提示药物过敏史可能增加造影不良反应的发生率。药物过敏史患者不良反应以恶心呕吐最多见,有16例,占不良反应人数的64.0%;胸闷气急5例,占20.0%;局部皮肤红肿3例,占12.0%;荨麻疹1例,占4.0%。未发生心脏骤停,过敏性休克等危及生命的严重反应。其中青霉素过敏160例患者在造影中有7例出现不良反应,占观察病例4.38%,磺胺类过敏74例患者中出现不良反应5例,占观察病例6.76%,头孢氨苄过敏50例患者中出现4例,占观察病例8.0%;氨基甙类26例患者中出现2例,占观察病例7.69%;2种或2种以上药物过敏者25例患者中出现4例,占观察病例16.0%;不能确定药物种类15例患者中出现3例,占观察病例20.0%。统计学分析各种药物过敏史之间不良反应发生率的差异无明显统计学意义(x2=8.624,p>0.05)。 在所有发生不良反应的25例患者中有20例在检查过程中出现反应,占观察病例80.0%,5例在检查完成后出现不良反应占观察病例20.0%。25例患者,男11例,女14例,年龄25~64岁。眼病构成:黄斑变性5例,中心性浆液性脉络膜视网膜病变6例,视神经病变3例,糖尿病视网膜病变3例,中央静脉及分支静脉阻塞5例,中心性渗出性脉络膜视网膜病变3例。造影过程中有16例出现轻度反应,常自行缓解,不需特别处理。9例出现中度反应,通常给予吸氧,抗过敏治疗后很快会好转。3 讨论3.1药物过敏史患者视网膜脉络膜同步血管造影的必要性单纯的视网膜造影对老年黄斑变性、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、高度近视黄斑病变等各种发生脉络膜新生血管疾病及脉络膜肿瘤的诊断是困难的,必须进行两种造影同步检查以明确诊断。我们临床工作中经常碰到需要对药物过敏人群进行造影检查,以确定治疗方案及观察疗效,尤其那些需要造影确诊疾病性质及其部位以进行激光治疗的患者。因此对有药物过敏史眼底病患者,眼底血管同步造影检查非常重要和必要的。3.2药物过敏史患者视网膜脉络膜同步血管造影不良反应的分析荧光素钠造影在诊断许多视网膜病变具有明显的优势,是眼科不可缺少的检查手段,最常见的不良反应是恶心、呕吐[2]。1980年梁树今[3]报道为1%~15%,2004年辛宝莉[4]报道为8.88%,2008年周辉[5]报道为7.69%,2009年曹虹[6]报道为9.4%。吲哚菁绿是安全的造影剂,人体耐受性也很好[7-11]。吲哚菁绿不良反应是很轻微的,发生率大约是0.65%[12],大大低于荧光素钠造影。正常人群使用荧光素钠和吲哚菁绿同步造影不良反应率报道为5.20%[2]。两种药物合用并未增加不良反应的发生率。本组350例药物过敏人群中有25例在检查中出现不同程度的不良反应,占本组患者的7.14%。但均为轻度反应,无中、重度不良反应出现,但药物过敏史可能增加造影不良反应的风险[13]。各种药物过敏史之间不良反应的发生率则无明显差异。本研究中无药物过敏史患者进行同步血管造影不良反应为4.31%,与上述报道未有明显差异。不良反应发生的机制目前尚不清楚,可能与血管-迷走神经反应、药物介导的超敏反应、组织胺释放引起的非过敏反应、焦虑引起的交感神经反应、药物中的杂质或某些成分、瞳孔散大直接引起的交感神经反应有关[11]。不良反应的发生与造影剂荧光素的纯度和质量有关,有报道不同厂家生产的荧光素其不良反应在统计学上具有差异[11],因此尽量采用质量可靠厂家的产品,使用同批号荧光素也是非常重要的控制不良反应的方法。目前的造影剂试验方法不能预测不良反应的发生。虽然老年人不良反应较少而且发生也多为轻中型[14],但老年人有心血管疾病,更要注意安全,严格掌握适应症,以防不测。造影反应常认为是过敏反应,临床医生对有过敏体质的患者常常终止该项检查,但结果往往耽误疾病的诊断和治疗。本组既往有药物过敏史者350例中造影中只有7.14%出现恶心呕吐,喷嚏,瘙痒等轻度反应,不良反应发生率与国内其他文献报道的基本一致。3.3重视药物过敏史患者血管造影不良反应的观察和处理患者对造影易产生恐惧紧张心理[15],要密切观察患者注射造影剂后的反应,造影结束后留观30 min。出现不良反应时,观察并记录发生时间,临床表现,及时进行处理。本组病例绝大多数属于轻度反应,它的反应与迷走神经及中枢神经有关。本组药物过敏史人群视网膜脉络膜同步血管造影不良反应的结果表明:药物过敏史并非造影的禁忌症[16],其不良反应发生率虽然略高于正常人群,但仍在正常范围内,也提示造影不良反应不一定是过敏反应,其机制值得进一步探讨。同步造影检查对药物过敏人群仍然是比较安全的一种检查手段,这对需要以造影来明确诊断而进行治疗的患者具有非常重要的意义。尽管如此还是要严格监测不良反应的发生,准备好必要的预防措施,急救或早期治疗药物,一旦出现应该尽早进行治疗,以免出现严重的不良反应。
目的:研究Uitra Q-YAG玻璃体消融术治疗飞蚊症患者的初步疗效及安全性。 方法:对2017-01/2017-08在本医院眼科临床确诊为玻璃体混浊的患者17例20眼纳入研究,所有患者均行视力、眼压、裂隙灯、散瞳查眼底、B超检查,并记录玻璃体混浊物的形态,排除眼底病变。玻璃体浑浊的形态多为Weiss环,半透明絮状或致密纤维膜状。均排除外伤与眼内病变所致混浊。所有患者均由同一有经验医师行YAG玻璃体消融术,对比分析治疗后1个月飞蚊症状缓解情况。结果:行问卷调查,根据患者问卷得分将术后症状改善程度分为基本无改善(1-2分)、部分改善(3-5分)、显著改善(6-10分)。1个月后无改善3眼,部分改善12眼,显著改善5眼,所有患者无1例并发症发生。结论:YAG玻璃体消融术治疗飞蚊症安全有效。对于年龄45岁左右患者,因玻璃体后脱离导致的玻璃体混浊,治疗效果更佳。关键词:飞蚊症 ND/YAG 激光/玻璃体消融术
[摘要] 目的 观察光动力疗法(PDT)二组不同光斑方法治疗孤立性脉络膜血管瘤的效果。方法 一组采用组合光斑,即对光斑进行不同方式的重叠来治疗瘤体.另一组采用非组合光斑,即光斑不重叠,但光斑照射时间延长一倍,采用单个光斑。二组均为回顾性病例研究。所有病例经眼底镜检查,荧光素眼底血管造影(FFA),彩照及B超,确诊为孤立性脉络膜血管瘤。采用组合光斑PDT治疗有14例。术前最佳矫正视力指数~0.4,(平均0.08±0.10)B超检查肿瘤最大厚度1.4~3.8mm,(平均2.7±0.8mm),最大直线距离5.2~9.9mm,(平均7.4±1.5mm);10例伴网脱。采用非组合光斑PDT治疗有8例。术前最佳矫正视力0.02~0.5,(平均0.09±0.12)B超检查肿瘤最大厚度1.3~3.5mm,(平均2.5±0.7mm),最大直线距离5.0~9.4mm,(平均7.2±1.3mm) 5例伴网脱。组合光斑组PDT治疗均采用维速达尔6mg/m2体表面积,10分钟推注完毕,5分钟后行689nm激光照射,激光参数50J/cm2,时间83S。组合光斑组采用光斑大小3~5 mm,治疗光斑 2~3个,根据肿瘤大小及形状治疗光斑可以部分重叠,术后随访15~38个月,(平均28.5±8)。非组合光斑组根据肿瘤最大直线距离采用单个光斑覆盖瘤体,激光100J/cm2,照射时间166 S。术后随访9~26个月,(平均19±5)。结果 组合光斑组PDT治疗后最后随访视力为指数(FC)~1.0,(平均0.33±0.38)14例中有9例提高二行以上,5例稳定,视力提高患者占病例的64.28%。 术后测肿瘤大小,肿瘤最大厚度为0~3.0mm, (平均1.2±0.9mm) 最大直径为0-8.6mm,(平均4.5±3.5mm);其中4例B超测不出肿瘤,占该组病例的28.57%。6例网脱消失,有视网膜色素上皮游离和沉积。非组合光斑组8例术后随防视力为0.04~1.0,(平均0.29±0.34)2例提高二行以上,视力提高患者占病例的25.0%,6例稳定。术后测肿瘤大小,肿瘤最大厚度为0~2.8mm, (平均1.4±1.0mm) 最大直径为0-8.8mm,(平均4.7±3.6mm);其中1例B超测不出肿瘤,占该组病例的12.50%。2例网脱消失。统计学显示二组视力改善和肿瘤萎缩结果未有明显差异(P>0.05)结论 二组PDT治疗孤立性脉络膜血管瘤均显示安全有效,可以使瘤体萎缩,网脱消失或减轻,视力提高。